Amiodaron w pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia

Kudenchuk i jego współpracownicy (wydanie 16 września) informują, że u pacjentów z opornym na leczenie pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia pojedyncza dawka dożylnego amiodaronu poprawia przeżycie w momencie przyjęcia do szpitala (w porównaniu do 44% pacjentów w grupie przyjmującej amiodaron wystąpiło z 34% osób w grupie placebo). Jednak najlepszą miarą korzyści z interwencji w przypadku zatrzymania krążenia jest to, czy poprawia przeżycie do wypisu ze szpitala. Chociaż zdajemy sobie sprawę, że badanie przeprowadzone przez Kudenchuka i jego współpracowników nie miało na celu wykazania takiej korzyści, obawiamy się, że nie było nawet tendencji do poprawy przeżycia w celu uwolnienia w grupie przyjmującej amiodaron (13,4 procent przeżycia, w porównaniu z 13,2 procentowym przeżyciem w grupa placebo). Ponieważ 29% więcej pacjentów z grupy amiodaronowej zostało przyjęło do szpitala, amiodaron znacznie zwiększył koszty bez zapewnienia pacjentom długoterminowych korzyści.
Ponadto badanie to przeprowadzono w rejonie Seattle, gdzie czasy reakcji w nagłych wypadkach są znacznie krótsze, a zatem czas przeżycia po resuscytacji krążeniowo-oddechowej jest znacznie wyższy niż w większości obszarów. Jednak średnio ponad 20 minut upłynęło zanim pacjenci otrzymali amiodaron. Replikacja tego badania w obszarach o dłuższych czasach odpowiedzi i niższych wskaźnikach przeżycia będzie jeszcze mniej prawdopodobne, aby pokazać jakiekolwiek długoterminowe korzyści z amiodaronu.
Wyniki te są podobne do tych z użyciem wysokodawkowej epinefryny do zatrzymania akcji serca; Wykazano, że epinefryna, podobnie jak amiodaron, poprawia natychmiastowe przeżycie po resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Entuzjazm dla tego leczenia osłabł, gdy późniejsze badania wykazały, że wysokodawkowa adrenalina nie poprawiła przeżycia długoterminowego.2 Nie było również badań pokazujących, że zaawansowane wsparcie życia sercowego przez ratowników przyczynia się niewiele do neurologicznie znaczącego przeżycia po poza szpitalem zatrzymanie akcji serca
Przetrwanie u pacjentów z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia jest bezpośrednio związane z szybkością defibrylacji. Na przykład, automatyczne zewnętrzne defibrylatory wyraźnie poprawiają pozaszpitalne przeżycie po resuscytacji krążeniowo-oddechowej.4 Poprawa przeżycia u pacjentów z opornym na leczenie zatrzymaniem krążenia wydaje się być bardzo trudna. Być może najważniejszą lekcją, jaką możemy wyciągnąć z tego badania, jest potrzeba więcej czasu i pieniędzy na znalezienie sposobów na skrócenie czasu defibrylacji.
Kenneth A. Ballew, MD
John T. Philbrick, MD
University of Virginia, Charlottesville, VA 22903
4 Referencje1. Kudenchuk PJ, Cobb LA, Copass MK, et al. Amiodaron do resuscytacji po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia z powodu migotania komór. N Engl J Med 1999; 341: 871-878
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Stiell IG, Hebert PC, Weitzman BN, i in. Wysokodawkowa adrenalina w zatrzymaniu krążenia dorosłych. N Engl J Med 1992; 327: 1045-1050
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Callaham M, Madsen CD. Relacja terminowości interwencji ratownika medycznego do wyniku pozaszpitalnego zatrzymania krążenia leczonych przez ratowników z defibrylatorami Ann Emerg Med 1996; 27: 638-648
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Weaver WD, Hill D, Fahrenbruch CE, i in. Zastosowanie automatycznego defibrylatora zewnętrznego w leczeniu pozaszpitalnego zatrzymania krążenia. N Engl J Med 1988; 319: 661-666
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redaktora: Drs. Ballew i Philbrick przedstawiają punkt widzenia, z którym całkowicie się zgadzamy. Krótkoterminowe wyniki po resuscytacji u pacjentów z zatrzymaniem krążenia (takie jak powrót spontanicznego krążenia) nie zastępują głównego istotnego wyniku: przeżycia z nienaruszoną funkcją neurologiczną.
Uważamy jednak, że rozsądne jest rozważenie, że wyniki pośrednie mogą nas doprowadzić do nowych podejść w celu poprawy długoterminowego przeżycia po zatrzymaniu krążenia. Bezprecedensowa obserwacja, że interwencja farmakologiczna zwiększyła odsetek pacjentów przyjmowanych przy życiu do szpitala, nie powinna zostać odrzucona ze względu na brak wykazania poprawy przeżycia po przyjęciu. W naszym badaniu leczenie przeprowadzono tylko po wielokrotnych wstrząsach, intubacji i epinefrynie nie udało się przywrócić krążenia u pacjentów, u których wysiłki resuscytacyjne wykonywano średnio przez ponad 20 minut. Wydaje się, że Amiodarone sprzyja stabilizacji rytmu serca i ułatwia powrót spontanicznego krążenia, co może prowadzić do poprawy długoterminowego przeżycia, jeśli zostanie zastosowane wcześniej lub w trakcie podobnych terapii w trakcie resuscytacji.
W odniesieniu do wczesnej defibrylacji: nie ulega wątpliwości, że szybkie wstrząsy po rozwoju migotania komór są bardzo skuteczne. Jednak strategie, aby szokować szybko i zapewniać defibrylację dostępną publicznie, tak atrakcyjne, jak się wydaje, mogą lub nie mogą przynieść znaczące korzyści dla zdrowia publicznego. Większość zatrzymań krążenia występuje w domu, a nie w miejscach publicznych, gdzie częściej dostępne są automatyczne defibrylatory.1 Ponadto, dodanie wczesnej defibrylacji (przez pierwszorzędnych techników ratownictwa medycznego) do programów ratunkowo-medycznych obsługiwanych przez ratowników medycznych nie wykazano, że poprawia przeżywalność ocenianą w obrębie całych społeczności.2,3 Jeśli defibrylacja nie zostanie zastosowana w ciągu dwóch do trzech minut po upadku, nie jest oczywiste, że jedyne poleganie na takim leczeniu będzie miało znaczny wpływ na długoterminowe wyniki. W końcu pozostaje pytanie, jak leczyć znaczną część pacjentów z zatrzymaniem krążenia, u których początkowe defibrylatory nie są w stanie przywrócić lub utrzymać krążenie.4
Uważamy, że środki wspomagające, takie jak stosowanie skutecznych środków przeciw migdałom i interwencje mające na celu zapobieganie lub minimalizowanie niedokrwienia mięśnia sercowego i mózgu, prawdopodobnie będą odgrywać ważną rolę w leczeniu zatrzymania krążenia. Przeprowadzone losowo, kontrolowane badania kliniczne są bardzo potrzebne, aby rozwiązać te problemy. Niestety, od momentu rozpoczęcia naszych badań, przepisy federalne dotyczące zrzeczenia się świadomej zgody spowodowały, że niezwykle trudno jest przeprowadzić takie badania w Stanach Zjednoczonych. Dopóki niektóre z tych barier regulacyjnych w badaniach klinicznych nie zostaną złagodzone, postęp w resuscytacji będzie prawdopodobnie wykonywany powoli, jeśli w ogóle.
Peter J Kudenchuk, MD
Leonard A. Cobb, MD
Michael K. Copass, MD
University of Washington, Seattle, WA 98195-6422
4 Referencje1. Becker L, Eisenberg M, Fahrenbruch C, Cobb L. Publiczne lokalizacje zatrzymania krążenia: implikacje dla defibrylacji dostępu
[więcej w: mikroangiopatia zakrzepowa, cewnikowanie żył, bezbarwny gaz o ostrej woni ]
[więcej w: tormentiol trądzik, borówka amerykańska kalorie, wkładka wewnątrzmaciczna cena ]