Eksoksaparyna w zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej

Samama i in. (Wydanie 9 września) porównali enoksaparynę z solą fizjologiczną placebo w zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z ostrymi schorzeniami. Byłem zaskoczony, że badany lek porównywano z placebo, ponieważ żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jest chorobą potencjalnie zagrażającą życiu, a ponieważ osoby przyjmujące placebo miałyby większą zachorowalność. Autorzy stwierdzają: Zastosowanie grupy placebo zostało uznane za etycznie uzasadnione, ponieważ częstość występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wśród tych pacjentów nie została ustalona, nie było ustalonej metody profilaktyki przeciwzakrzepowej u tych pacjentów, a pacjenci z bardzo dużym ryzykiem żylna choroba zakrzepowo-zatorowa została wykluczona. To stwierdzenie nie ma dla mnie sensu.
Po pierwsze, w odniesieniu do występowania choroby zakrzepowo-zatorowej, Samama i in. twierdzą, że przyjęli częstość występowania 15%, a wyniki w grupie placebo potwierdzają to przypuszczenie. Tak więc wiedzieli bardzo dobrze, co to jest występowanie choroby zakrzepowo-zatorowej. Po drugie, stosowanie niefrakcjonowanej heparyny jest standardową metodą profilaktyki przeciwko tej chorobie, więc byłoby lepiej porównać enoksaparynę z tym standardem i zapobiec szkodom u pacjentów w grupie placebo. Rzeczywiście, jeden z odnośników autorów2 jest metaanalizą porównań heparyny drobnocząsteczkowej z niefrakcjonowaną heparyną, placebo i dekstranem w zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej. Wnioski były takie, że obie formy heparyny były lepsze niż dekstran lub placebo i że nie można było podjąć jasnej decyzji co do lepszej formy heparyny. Niestety, z powodu zastosowania grupy placebo w badaniu Samamy i wsp., Około 27 więcej pacjentów miało zakrzepicę żył głębokich, niż gdyby wszystkie grupy otrzymały profilaktykę, 14 innych miało krwotok, a 4 więcej zmarło podczas leczenia Kropka. Jest to wysoka cena do zapłacenia, aby uniknąć bezpośredniego porównania ze standardową terapią.
Ponadto Samama i in. Stwierdzono, że spośród 1102 pacjentów włączonych do badania 1073 włączono do analizy bezpieczeństwa. Co się stało z innymi. Powinny zostać uwzględnione, ponieważ autorzy wspomnieli w sekcji Metody, że zastosowali zasadę zamiaru leczenia. Autorzy stwierdzają również, że jeden pacjent z grupy 40 mg zmarł, ale krwotok nie był uważany za związany z leczeniem (charakteryzował się masywną krwioplucie z powodu raka oskrzeli). Wszelkie krwawienie należy uznać za powikłanie badany lek.
Mitchel B. Sosis, MD, Ph.D.
5804 Parade Field Way, Lansdale, PA 19446
2 Referencje1. Samama MM, Cohen AT, Darmon J, i in. Porównanie enoksaparyny z placebo w zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z ostrymi schorzeniami. N Engl J Med 1999; 341: 793-800
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Leizorovicz A, Haugh MC, Chapuis FR, Samama MM, Boissel JP. Heparyna drobnocząsteczkowa w zapobieganiu zakrzepicy okołooperacyjnej. BMJ 1992; 305: 9913-9920
CrossrefGoogle Scholar
W jedynej postaci zawartej w ich raporcie na temat skuteczności i bezpieczeństwa profilaktycznej enoksaparyny u pacjentów z ostrymi schorzeniami, hospitalizowanych, Samama i wsp. implikuj za pomocą ich wykresu i wyraźnie informuj w swojej legendzie, że 40 mg enoksaparyny zmniejsza ryzyko zgonu w stosunku do ryzyka związanego z placebo. Według własnej analizy statystycznej autorów ten wniosek nie jest prawdziwy. Autorzy zgłaszają względne ryzyko zgonu w grupie 40 mg enoksaparyny wynoszącej 0,83, z 95-procentowym przedziałem ufności 0,56 do 1,21 i wartością P wynoszącą 0,31. W związku z tym nie stwierdzono zmniejszenia ryzyka zgonu. Aby być poprawnym, autorzy powinni stwierdzić, że nie było statystycznie istotnej różnicy między grupą 40 mg a grupą placebo pod względem ryzyka zgonu.
James M. Hynson, MD
University of California, San Francisco, School of Medicine, San Francisco, CA 94143
Samama i współpracownicy doszli do wniosku, że profilaktyczne podawanie 40 mg enoksaparyny na dobę, podskórnie, bezpiecznie zmniejsza ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z ostrymi chorobami medycznymi. Analiza pierwotnego wyniku pokazuje, że liczba pacjentów, którzy wymagaliby leczenia1, aby zapobiec jednemu incydentowi zakrzepowo-zatorowemu za pomocą 40 mg enoksaparyny dziennie zamiast placebo (liczba potrzebna do leczenia) wynosiła 11. Jednak 62 procent zdarzeniami były przypadki dalszej zakrzepicy żył głębokich. Bezwzględne zmniejszenie ryzyka zatorowości płucnej wynosiło 1,1 procent, a liczba potrzebna do leczenia, aby zapobiec jednemu epizodowi zatorowości płucnej wynosiła 90. Analiza częstości występowania ciężkiego krwotoku (poważnego lub śmiertelnego) w grupie 40 mg enoksaparyny i grupa placebo pokazuje, że liczba potrzebna do zaszkodzenia (liczba pacjentów, którzy musieliby otrzymać enoksaparynę u pacjenta, który miałby poważny krwotok) wynosiła 125. Tak więc około 300 hospitalizowanych pacjentów medycznych musiałoby być leczonych 40 mg enoksaparyny na dzień, aby zapobiec trzem przypadkom zatorowości płucnej, ale wystąpiłyby dwa przypadki poważnego krwotoku.
Enrique J. Calderon, MD
Jose M. Varela, MD
Miguel A. Gonzalez de la Puente, MD
Szpital Uniwersytecki Virgen del Rocio, 41013 Sewilla, Hiszpania
Odniesienie1. Laupacis A, Sackett DL, Roberts RS. Ocena klinicznie użytecznych mierników konsekwencji leczenia. N Engl J Med 1988; 318: 1728-1733
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Nie możemy się zgodzić z komentarzem doktora Sosisa, że niefrakcjonowana heparyna jest standardową terapią. W czasie, kiedy planowaliśmy nasze badania, niektórzy lekarze stosowali profilaktykę przeciwzakrzepową u ogólnych pacjentów medycznych, ale nie było solidnych naukowych dowodów na poparcie tej praktyki. Kontrolowane badania niefrakcjonowanej heparyny były niewielkie i na podstawie ich wyników trudno jest sformułować zalecenia dotyczące ich stosowania. Badania śmiertelności miały różne ograniczenia metodologiczne, a wyniki są sprzeczne, jak wskazaliśmy w naszym artykule. Konsensus w tej dziedzinie nie jest ostateczny, a zalecenia są kontrowersyjne.1,2
Również w odpowiedzi na dr. Sosisa: częstość występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej nie była dokładnie znana i spodziewano się jej 15% na podstawie hipotezy, że nasza populacja będzie narażona na umiarkowane ryzyko, według danych obrazowych z badań pacjentów dane są niedostępne dla pacjentów medycznych) Chcieliśmy ocenić, czy odpowiedź na leczenie byłaby taka sama, jak w przypadku pacjentów chirurgicznych, i rzeczywiście, w przypadku niższej dawki enoksaparyny (20 mg), nie było. W związku z tym włączono grupę, która otrzymywała placebo zamiast heparyny niskodawkowej o niskiej zawartości niefrakcjonowanej. W przeciwieństwie do twierdzenia dr Sosis,
[hasła pokrewne: radioskopia, cewnikowanie żył, pleuroskopia ]
[przypisy: neorutin c, nervocalm opinie, tomasz pągowski wikipedia ]