Gorączka u pacjentów z obniżoną odpornością

Pizzo, w swojej recenzji zatytułowanej Gorączka u pacjentów z upośledzeniem odporności (wydanie z 16 września), stwierdza, że natychmiastowa opieka pooperacyjna dla biorców przeszczepów szpiku kostnego powinna być podobna do leczenia pacjentów wysokiego ryzyka z rakiem i że jest to pojedynczy środek. lub można wybrać antybiotykoterapię pozajelitową z wieloma środkami. Jednoustrojowa terapia przeciwdrobnoustrojowa nie została dobrze przebadana u biorców przeszczepów szpiku kostnego, zwłaszcza u pacjentów poddawanych przeszczepowi alogenicznemu. Na przykład we wniosku złożonym do Agencji ds. Żywności i Leków w celu stosowania cefepimu w monoterapii gorączki i neutropenii opisano ponad 1200 pacjentów z gorączką i neutropenią, z których tylko 60 otrzymało dowolny rodzaj przeszczepu szpiku kostnego.2
Podobnie brakuje danych dotyczących skuteczności pojedynczego leczenia ceftazydymem lub imipenem-cylastatyną w tym ustawieniu. Jest to problemem szczególnie ze względu na zwiększoną częstość występowania bakteriemii i śmierci ze względu na paciorkowce wirydowe u biorców przeszczepów szpiku kostnego3 oraz z powodu dowodów na to, że aktywność ceftazydymu jest wątpliwa w tym otoczeniu.4 Ponadto u biorców autologicznego lub allogenicznego szpiku kostnego przeszczepy, ciężkie zapalenie błony śluzowej często rozwija się w wyniku schematu kondycjonowania. Towarzystwo chorób zakaźnych Ameryki niedawno stwierdziło, że pacjenci z zapaleniem błony śluzowej, którzy mają gorączkę i neutropenię powinni być leczeni kombinacją wankomycyny i ceftazydime5. Tak więc w obecnej literaturze nie ma wystarczających informacji, aby wesprzeć podawanie jednego środka przeciwdrobnoustrojowego do leczenia. biorcy przeszczepów szpiku kostnego na początku gorączki i neutropenii.
Wreszcie, istnieją dane, które pokazują, że czułość tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości (CT) jest znacznie zwiększona w diagnostyce zapalenia płuc u pacjentów z uporczywą gorączką, którzy przeszli transplantację szpiku kostnego.6 Ponieważ radiografia klatki piersiowej ma bardzo słabą predykcję negatywną u tych pacjentów, skale CT o wysokiej rozdzielczości powinny być uwzględnione w ocenie każdego biorcy przeszczepu, który ma uporczywą gorączkę i neutropenię.
Jonathan S. Serody, MD, Ph.D.
University of North Carolina w Chapel Hill, Chapel Hill, NC 27599
6 Referencje1. Pizzo PA. Gorączka u pacjentów z obniżoną odpornością. N Engl J Med 1999; 341: 893-900
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Wniosek do FDA dotyczący cefepimu wskazujący na monoterapię w leczeniu gorączki i neutropenii, kwiecień 1997 r.
Google Scholar
3. Bilgrami S, Feingold JM, Dorsky D, Edwards RL, Clive J, Tutschka PJ. Streptococcus viridans bakteriemia po autologicznym transplantacji komórek macierzystych krwi obwodowej. Przeszczep szpiku kostnego 1998, 21: 591-595
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Rolston KV, Berkey P, Bodey GP, i in. Porównanie imipenemu do ceftazydymu z amikacyną lub bez niej jako leczenia empirycznego u pacjentów z gorączką z neutropenią. Arch Intern Med, 1992, 152: 283-291
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, i in. 1997 Wytyczne dotyczące stosowania leków przeciwdrobnoustrojowych u pacjentów z neutropenią i gorączką o niewyjaśnionej etiologii Clin Infect Dis 1997; 25: 551-573
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
6. Heussel CP, Kauczor HU, Heussel GE, i in. Zapalenie płuc u pacjentów z gorączką z neutropenią oraz u biorców przeszczepu szpiku kostnego i krwiotwórczej: zastosowanie tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości. J Clin Oncol 1999; 17: 796-805
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Dr Pizzo odpowiada:
Do redakcji: Ważne jest rozróżnienie między zasadami opartymi na dowodach a preferencjami praktyki klinicznej. Pacjenci poddawani allogenicznemu lub autologicznemu przeszczepowi szpiku kostnego początkowo przypominają pacjentów wysokiego ryzyka z neutropenią. Jednak w niektórych sytuacjach instytucjonalnych lub po pewnych schematach chemioterapii należy wziąć pod uwagę ryzyko pierwotnej lub wtórnej infekcji, której nie można leczyć cefalosporyną trzeciej generacji lub karbapenem czwartej generacji. Należy zachować ostrożność podając, że niektórzy biorcy przeszczepów szpiku kostnego mogą być narażeni na określone infekcje (takie jak te spowodowane paciorkowcami alfa-hemolitycznymi), które wymagałyby dodatkowej terapii (np. Wankomycyną). Zalecenie to nie dotyczy jednak każdego pacjenta z zapaleniem błony śluzowej jamy ustnej ani wszystkich biorców przeszczepów, chyba że częstość występowania w danej instytucji uzasadnia ryzyko związane z empiryczną terapią wankomycyną. Odpowiednio kontrolowane badania kliniczne w określonych populacjach powinny kierować się takimi zaleceniami.
Zgadzam się z Serody na temat potencjalnych korzyści z tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości klatki piersiowej w rozpoznawaniu zapalenia płuc (takiego jak w przypadku aspergillusa) u pacjentów z uporczywą lub nawracającą gorączką oraz u pacjentów z neutropenią trwającą dłużej niż 7 do 10 dni. Jednak nie jest to wyjątek dla biorców przeszczepów szpiku kostnego i dotyczy wszystkich pacjentów wysokiego ryzyka z neutropenią. Można to uznać za zasadę, a także preferencję.
Philip A. Pizzo, MD
Szpital Dziecięcy w Bostonie, MA 02115
(9)
[podobne: obrzęki opadowe, wysiękowe zapalenie płuc, kalikreina ]
[więcej w: neorutin c, nervocalm opinie, tomasz pągowski wikipedia ]