Ryzyko nawracającej zakrzepicy żył głębokich

De Stefano i jego współpracownicy (wydanie z 9 września) opisali wyniki retrospektywnej analizy ryzyka nawrotowej zakrzepicy żył głębokich u pacjentów z zakrzepicą żył głębokich, którzy byli heterozygotyczni pod względem zarówno czynnika V Leiden, jak i mutacji protrombiny G20210A. Na podstawie tej analizy zalecają całożyciowe leczenie antagonistami witaminy K u wszystkich pacjentów z tymi dwoma wadami. Obawiamy się tego zalecenia z dwóch powodów. Po pierwsze, bezwzględne ryzyko nawrotu zakrzepicy żył głębokich w tym badaniu wydaje się fałszywie wysokie. Po drugie, w zależności od specyfiki pacjentów, przedłużone leczenie antagonistami witaminy K może wyrządzić więcej szkody niż pożytku.
Częstość nawrotów zakrzepicy żył głębokich po medianie okresu obserwacji wynoszącej trzy lata u pacjentów bez tych dwóch mutacji wydaje się być wyraźnie wyższa w tym badaniu (30%) 1, niż podano wcześniej (15 do 20%) .2, 3 Ta dysproporcja sugeruje, że mogło dojść do błędu selekcji (tj. Włączenia pacjentów z innymi, niezidentyfikowanymi nieprawidłowościami zakrzepowymi); to także wpłynęłoby na bezwzględną częstość nawrotów u pacjentów z obydwoma wadami. W związku z tym, w mniej wysoko wyselekcjonowanej populacji, wskaźnik ten może być rzeczywiście znacznie niższy niż 65 procent zaobserwowane podczas obserwacji w tym badaniu.
W odniesieniu do naszej drugiej uwagi: dobrze udokumentowano, że ryzyko nawracającej zakrzepicy żylnej z czasem zmniejsza się, podczas gdy ryzyko poważnego krwotoku stopniowo wzrasta wraz z przedłużonym leczeniem antagonistami witaminy K.2.4 Oba te rodzaje ryzyka są zależne od pewnych czynników. charakterystyka pacjentów (np. wiek, obecność lub brak raka oraz obecność lub brak skaz krwawiących). Dlatego decyzje dotyczące czasu leczenia powinny uwzględniać te czynniki. Na podstawie analizy decyzyjnej należy zindywidualizować czas trwania leczenia przeciwzakrzepowego
Dlatego uważamy, że ogólna rekomendacja dotycząca leczenia przez całe życie antagonistami witaminy K u wszystkich pacjentów heterozygotycznych pod względem zarówno czynnika V Leiden, jak i mutacji protrombiny G20210A jest przedwczesna i może nawet być szkodliwa u starszych pacjentów i osób z podwyższonym ryzykiem krwawienia.
Jeroen F. van der Heijden, MD
Roderik A. Kraaijenhagen, MD
Harry R. Büller, MD
Academic Medical Center, 1100 DE Amsterdam, Holandia
4 Referencje1. De Stefano V, Martinelli I, Mannucci PM, et al. Ryzyko nawrotowej zakrzepicy żył głębokich wśród heterozygotycznych nosicieli zarówno czynnika V Leiden, jak i mutacji protrombiny G20210A. N Engl J Med 1999; 341: 801-806
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Prandoni P, Lensing AW, Cogo A i in. Długoterminowy przebieg kliniczny ostrej zakrzepicy żył głębokich. Ann Intern Med 1996; 125: 1-7
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Prins MH, Hutten BA, Koopman MMW, Buller HR. Długotrwałe leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Thromb Haemost 1999; 82: 892-898
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4 van der Meer FJ, Rosendaal FR, Vandenbroucke JP, Briet E. Ocena wskaźnika ryzyka krwawienia w dwóch kohortach pacjentów leczonych doustnymi antykoagulantami. Thromb Haemost 1996; 76: 12-16
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Van der Heijden i współpracownicy twierdzą, że ryzyko nawrotowej zakrzepicy żył głębokich w naszej kohorcie było niezwykle wysokie. Twierdzenie to opierało się na porównaniu częstości nawrotów po trzech latach obserwacji w prospektywnej kohorcie (20 procent) i częstości nawrotów u pacjentów w naszym badaniu, którzy nie mieli mutacji w trakcie mediany okresu obserwacji trzy lata (30 procent). Stawka w naszym badaniu była skumulowaną częstością nawrotów w momencie skierowania do naszych ośrodków; nie jest zaskakujące, że odsetek ten był wyższy niż obserwowany w danej chwili w kohorcie prospektywnej, ponieważ prawdopodobnie zwiększył się on o zdarzenia, które wystąpiły u pacjentów, którzy byli obserwowani dłużej niż średni okres trzech lat.
Przeprowadziliśmy analizę Kaplana-Meiera czasu do wznowy dla 470 z 624 pacjentów w naszym badaniu, z wyjątkiem tych, którzy mieli niedobór naturalnie występujących inhibitorów krzepnięcia, raka lub chorób mieloproliferacyjnych lub autoimmunologicznych. Dane dotyczące pacjentów z czynnikiem V Leiden, mutacji genu protrombiny lub żadnej z mutacji analizowano razem w celu uzyskania zestawu danych podobnego do tego z innych kohort. Znaleźliśmy prawdopodobieństwo nawrotu 12,2 procent po dwóch latach (przedział ufności 95 procent, od 9,2 do 15,3 procent) i 18,8 procent po czterech latach (przedział ufności 95 procent, od 14,8 do 22,8 procent), co jest zgodne z danymi uzyskanymi z dwie prospektywne kohorty.2,3 Po ośmiu latach prawdopodobieństwo nawrotu (szacowane na podstawie 126 pacjentów z kolejnymi ośmioma latami lub dłużej po pierwszym zdarzeniu) wyniosło 32,4 procent (przedział ufności 95 procent, 26,6 do 38,2 procent ), podobne do częstości nawrotów 30,3 procent po ośmiu latach w prospektywnej kohorcie kolejnych pacjentów.1
Porównanie tych wyników z naszymi pokazuje, że częstość nawrotów nie była przeszacowana u naszych pacjentów i że nasze wyniki można uogólnić. Ponadto, oszacowaliśmy prawdopodobieństwo ponownego wystąpienia jako względne ryzyko między grupami, zakładając, że prawdopodobieństwo stronicowania skierowania było podobnie rozłożone wśród pacjentów. Nosiciele zarówno czynnika V Leiden, jak i mutacji genu protrombiny mieli ryzyko spontanicznego nawrotu po spontanicznym pierwszym epizodzie zakrzepicy, który był pięciokrotnie wyższy niż u pacjentów z wyłącznie czynnikiem V Leiden lub u osób bez mutacji. Na podstawie tych wyników i przy braku wyników badań prospektywnych wnioskujemy, że nosiciele obu mutacji są kandydatami do całożyciowego leczenia doustnymi antykoagulantami.
Valerio De Stefano, MD
Catholic University, 00168 Rzym, Włochy
Ida Martinelli, MD, Ph.D.
Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico ,, Ospedale Maggiore, 20122 Mediolan, Włochy
Giuseppe Leone, MD
Catholic University, 00168 Rzym, Włochy
Pier Mannuccio Mannucci, MD
Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico ,, Ospedale Maggiore, 20122 Mediolan, Włochy
3 Referencje1 Prandoni P, Lensing AW, Cogo A i in. Długoterminowy przebieg kliniczny ostrej zakrzepicy żył głębokich. Ann Intern Med 1996; 125: 1-7
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Eichinger S, Pabinger I, Stumpflen A, i in. Ryzyko nawrotowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów zi bez czynnika V Leiden. Thromb Haemost 1997; 77: 624-628
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Lindmarker P, Schulman S, Sten-Linder M, Wiman B, Egberg N, Johnsson H. Ryzyko nawrotowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u
[więcej w: radioskopia, objaw trousseau, wysiękowe zapalenie płuc ]
[przypisy: gumtree inowrocław, climea test, przychodnia ogrody bydgoszcz ]