Spironolakton u pacjentów z niewydolnością serca

W badaniu przeprowadzonym przez Pitta i współpracowników (wydanie 2 września) wpływu spironolaktonu na zachorowalność i śmiertelność u pacjentów z ciężką niewydolnością serca stanowi bardzo ważną kwestię. Spironolakton, względnie tani i bezpieczny środek, jak dotąd nie wykazał zwiększenia wartości terapii potrójnej za pomocą inhibitora konwertazy angiotensyny (ACE), furosemidu i digoksyny. Nie używaliśmy go z powodu obaw, że może to spowodować poważną hiperkaliemię.
Obawiamy się jednak, że praktyczne przesłanie tego badania – to znaczy, że spironolakton może zmniejszyć zachorowalność i śmiertelność u pacjentów z ciężką niewydolnością serca, którzy już otrzymują potrójną terapię – jest podcięte przez niepowodzenie śledczych w maksymalizacji efektu potrójna terapia. Na przykład w linii podstawowej średnie dzienne dawki inhibitorów ACE w grupach placebo i spironolaktonu wynosiły odpowiednio 62,1 i 63,4 mg kaptoprilu, 16,5 i 13,5 mg enalaprilu oraz 13,1 i 15,5 mg lizynoprylu. Dawki te są znacznie niższe niż docelowe dawki stosowane w innych badaniach i sugerowane przez American College of Cardiology i American Heart Association.2
Pitt i in. nie zgłaszają średnich dawek digoksyny lub furosemidu. Twierdzą oni, że badacz został zachęcony najpierw do dostosowania dawek inhibitorów ACE, digoksyny i diuretyków przed zmianą dawki spironolaktonu. Jeśli tak, jaki wpływ miało to podejście. Czy korzystny wynik w odniesieniu do zachorowalności i śmiertelności może być wynikiem maksymalizacji efektów tych leków, a nie dodania spironolaktonu.
Helen M. Fernandez, MD
Rosanne M. Leipzig, Ph.D.
Mt. Synaj Centrum Medyczne, Nowy Jork, NY 10029-6574
2 Referencje1. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, i in. Wpływ spironolaktonu na zachorowalność i śmiertelność u pacjentów z ciężką niewydolnością serca. N Engl J Med 1999; 341: 709-717
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Wytyczne oceny i postępowania w przypadku niewydolności serca: raport grupy zadaniowej American College of Cardiology / American Heart Association na temat wytycznych postępowania. Circulation 1995; 92: 2764-2784
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Należy zachować ostrożność w odniesieniu do szerokiego zastosowania spironolaktonu w leczeniu pacjentów z zastoinową niewydolnością serca. Małe, ale statystycznie istotne zwiększenie stężenia potasu w surowicy w grupie spironolaktonu w badaniu przeprowadzonym przez Pitt i wsp. nie należy go lekceważyć, ponieważ przepisane dawki inhibitorów ACE były niskie pod względem obecnego standardu opieki. Fakt, że średnie ciśnienie krwi wynosiło 122/75 mm Hg sugeruje, że dawka inhibitorów ACE była mniejsza niż optymalna. Wyniki innego ostatnio zakończonego badania1 dostarczają dowodów na to, że wyższe dawki inhibitorów ACE mogą powodować większe zmniejszenie łącznych punktów końcowych i częstości hospitalizacji.
Pacjenci z cukrzycą, którzy mają skłonność do hipoaldosteronizmu hiporeninemicznego, mogą być szczególnie narażeni na hiperkaliemię, gdy są leczeni kombinacją spironolaktonu i dużej dawki inhibitora ACE Połowa pacjentów z długotrwałą cukrzycą ma subkliniczne nieprawidłowości w osi renina-aldosteron.2 Leczenie wyłącznie inhibitorami ACE może powodować hiperkaliemię u pacjentów z cukrzycą, 3 i zaleca się, aby poziom potasu w surowicy był sprawdzany w ciągu 7 do 10 dni. po rozpoczęciu takiego leczenia.4 Dodatkowa blokada receptorów aldosteronu i następująca po nim regulacja w dół pompy Na + / K + -ATPazy może dodatkowo zwiększyć to ryzyko. Leczenie beta-blokerami, które jest obecnie standardem u wielu pacjentów z objawami klasy III, związanymi z New York Heart Association, również może zwiększyć częstość występowania hiperkaliemii.
Pacjenci z cukrzycą nie zostali wykluczeni z badania, ale nie zostali wspomniani w analizie podgrup. Ponieważ cukrzyca typu 2 jest powszechna wśród pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, dane na temat stężenia potasu u pacjentów z cukrzycą byłyby bardzo interesujące. Ponieważ standardem opieki jest stosowanie dużych dawek inhibitorów ACE w leczeniu zastoinowej niewydolności serca, chcemy wzmocnić to ścisłe monitorowanie poziomu potasu w surowicy po rozpoczęciu leczenia spironolaktonem jest szczególnie ważne u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, która jest skomplikowane przez cukrzycę.
Robert J. Larkin, MD
Stephen A. Atlas, MD
Thomas J. Donohue, MD
Szpital Świętego Raphaela, New Haven, CT 06511
4 Referencje1. Hobbs RE. Wyniki badania ATLAS: wysokie lub niskie dawki inhibitorów ACE na niewydolność serca. Cleve Clin J Med 1998; 65: 539-542
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. DeFronzo RA. Hiperkaliemia i hipoaldosteronizm hiporeoniczny. Kidney Int 1980; 17: 118-134
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Halperin ML, Bear RA, Hannaford MC, Goldstein MB. Wybrane aspekty patofizjologii kwasicy metabolicznej w cukrzycy. Diabetes 1981; 30: 781-787
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Bennett PH, Haffner S, Kasiske BL, i in. Badanie przesiewowe i leczenie mikroalbuminurii u pacjentów z cukrzycą. Am J Kidney Dis 1995; 25: 107-112
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Pitt i współpracownicy donoszą, że blokada receptorów aldosteronu przez spironolakton, oprócz leczenia diuretykami pętlowymi, inhibitorami ACE i innymi lekami, u pacjentów z ciężką niewydolnością serca zmniejsza ryzyko zarówno zachorowalności jak i śmierci, przy minimalnej częstości poważnej hiperkaliemii. Autorzy ostrzegają przed ryzykiem wystąpienia tego powikłania u pacjentów ze zwiększonym stężeniem kreatyniny i zalecają maksymalną dawkę spironolaktonu 25 mg.
Jako geriatrzy martwimy się średnim wiekiem badanej populacji (65 . 12 lat), która jest bardzo różna od tej u pacjentów w naszej praktyce (średnia, 83 . 8 lat). Rzeczywiście, ponieważ częstość występowania i częstość niewydolności serca wzrastają wykładniczo wraz z wiekiem, wysoki odsetek pacjentów z niewydolnością serca to wątłe osoby w podeszłym wieku. Ta proporcja będzie dalej wzrastać w wyniku podwojenia liczby ośmiornic w ciągu następnych trzech dekad. Dlatego też, jeśli ostrzeżenia autorów są odpowiednie dla badanej populacji, chcemy podkreślić, że w przypadku słabych pacjentów w podeszłym wieku należy rozważyć połączenie spironolaktonu ze standardową terapią, w tym inhibitorami ACE, z większą ostrożnością. Obawa ta jest oparta na doświadczeniu klinicznym i na kilku czynnikach fizjologicznych.1 U starszych pacjentów istnieją niższe poziomy aldosteronu, jak również zaburzenia czynności nerek, pomimo pozornie prawidłowych poziomów kreatyniny w surowicy, 2 i hiperkaliemii mogą rozwinąć się u tych pacjentów nawet po jednorazowym zastosowaniu Inhibitory ACE lub spironolakton.3
Dominique Vanpee, MD
Christian Swine, MD
Université Catholique de Louvain, B5530 Yvoir, Belgia
[więcej w: pływający stolec przyczyny, radioskopia, cewnikowanie żył ]
[podobne: tormentiol trądzik, borówka amerykańska kalorie, wkładka wewnątrzmaciczna cena ]